Prijava na tečaj

Ime*
Prezime*
OIB*:
Datum Rođenja (u formatu dd.mm.gggg) Show Date Picker
Titula
Kućna adresa*
Specijalnost
Mjesto prebivališta*
Korisničko ime* - mora biti jedinstveno
Lozinka*
Email*
Telefon/Mobiltel*
Fax
Ustanova
Adresa ustanove
Mjesto ustanove
Slati Postu
Član CRORC
Član HLZ

Podaci za račun:

Naziv / Ime i Prezime uplatitelja
OIB uplatitelja
Adresa uplatitelja
Poštanski broj uplatitelja
Mjesto uplatitelja

Unesite sigurnosni kod sa slike:

Izričito izjavljujem da svoje gore navedene podatke dobrovoljno dajem na raspolaganje Hrvatskom društvu za reanimatologiju Hrvatskog liječničkog zbora i tvrtki Urka d.o.o. - PerfectMeetings.hr te dajem privolu da ih mogu obrađivati i koristiti jedino u svrhu moje prijave sudjelovanja na tečajevima u organizaciji Društva.

Tražilica