Prijava na tečaj

Ime*
Prezime*
OIB*:
Datum Rođenja (u formatu dd.mm.gggg)* Show Date Picker
Titula*
Kućna adresa*
Specijalnost*
Mjesto prebivališta*
Korisničko ime* - mora biti jedinstveno
Lozinka*
Email*
Telefon/Mobiltel*
Fax
Ustanova*
Adresa ustanove*
Mjesto ustanove*
Slati Postu
Član CRORC
Član HLZ

Podaci za račun:

Naziv / Ime i Prezime uplatitelja*
OIB uplatitelja*
Adresa uplatitelja*
Poštanski broj uplatitelja*
Mjesto uplatitelja*

Unesite sigurnosni kod sa slike:

Izričito izjavljujem da svoje gore navedene podatke dobrovoljno dajem na raspolaganje Hrvatskom društvu za reanimatologiju Hrvatskog liječničkog zbora i tvrtki Urka d.o.o. - PerfectMeetings.hr te dajem privolu da ih mogu obrađivati i koristiti jedino u svrhu moje prijave sudjelovanja na tečajevima u organizaciji Društva.

Tražilica