OIB*

Datum rodenja*

Titula*

Specijalnost*

Kućna adresa*

Mjesto prebivališta/boravka*

Poštanski broj*

Ustanova*

Adresa ustanove*

Mjesto ustanove*

Poštanski broj*

Slati poštu

Član HLZ

Član CRORC

Izricito izjavljujem da svoje gore navedene podatke dobrovoljno dajem na raspolaganje Hrvatskom društvu za reanimatologiju Hrvatskog lijecnickog zbora i tvrtki Urka d.o.o. - PerfectMeetings.hr te dajem privolu da ih mogu obradivati i koristiti jedino u svrhu moje prijave sudjelovanja na tecajevima u organizaciji Društva.